Autismus-Diagnostik: Termin anfragen Die Daten werden verschlüsselt gesendet und können nicht von Unbefugten gelesen werden. Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Für wen ist die Diagnostik? Bitte füllen Sie die Felder aus.Name *VornameNachnameGeburtsdatum *Wohnort *Bitte bestätigen Sie: *Die angemeldete Person ist mindestens 8 Jahre alt und nicht älter als 20 Jahre (d.h. unter 21 Jahre).Mit ist bewusst, dass die Kosten nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.**Private Krankenversicherungen und Beihilfe übernehmen in der Regel die Kosten. Wir stellen Ihnen die nötigen Unterlagen für die Beantragung der Kostenübernahme zur Verfügung.Bei Minderjährigen: Wer ist Ansprechpartner*in? E-Mail-Adresse einer eine Name einer sorgeberechtigten PersonVornameNachnameBitte beschreiben Sie, warum Sie eine Diagnostik wünschen. *Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (optional)Wann sind Diagnostik-Termine möglich? (optional)Haben Sie Urlaubspläne für den Sommer? Bitte teilen Sie uns Ihre Verfügbarkeit mit, soweit sie diese jetzt schon angeben können. Wir stimmen die konkreten Termine im nächsten Schritt noch einmal mit Ihnen ab.20.7.-24.7. NRW-Ferienwoche 1 / KW30Termine möglich (nach Absprache)Keine Termine möglich / Urlaub27.7.-31.7. NRW-Ferienwoche 2 / KW31Termine möglich (nach Absprache)Keine Termine möglich / Urlaub3.8.-7.8. NRW-Ferienwoche 3 / KW32Termine möglich (nach Absprache)Keine Termine möglich / Urlaub10.8.-14.8. NRW-Ferienwoche 4 / KW33Termine möglich (nach Absprache)Keine Termine möglich / Urlaub17.8.-21.8. NRW-Ferienwoche 5 / KW34Termine möglich (nach Absprache)Keine Termine möglich / Urlaub24.8.-28.8. NRW-Ferienwoche 6 / KW35Termine möglich (nach Absprache)Keine Termine möglich / UrlaubWie können wir Sie erreichen?Wir senden Ihnen weitere Informationen per E-Mail und melden uns anschließend bei Ihnen, um verbindlich Termine zu vereinbaren.E-Mail-Adresse *Telefonnummer *DSGVO-Einverständnis *Ich willige ein, dass meine übermittelten Informationen zum Zweck der Abstimmung eines Diagnostik-Termins mit dem Therapiezentrum im Lichthof gespeichert werden.Anfrage absenden
